Negativa de Home Care pelo Plano de Saúde: o que fazer, quais documentos guardar e como os tribunais têm decidido

Receber a notícia de que um familiar precisa de internação domiciliar, o chamado home care, já é um momento difícil por si só. Quando o plano de saúde nega a cobertura desse tratamento, a família passa a enfrentar duas batalhas ao mesmo tempo: cuidar de quem adoeceu e brigar com a operadora para garantir um direito básico.

Neste artigo, explicamos por que essas negativas costumam ser consideradas abusivas, o que dizem a legislação e os tribunais sobre o tema, quando procurar um advogado e quais documentos guardar desde o primeiro sinal de recusa.

O que é o Home Care e por que ele é negado

O home care, ou internação domiciliar, substitui a internação hospitalar por cuidados prestados na própria casa do paciente: equipe multidisciplinar, enfermagem, fisioterapia, equipamentos e insumos e, em muitos casos, assistência 24 horas para quem depende de ventilação mecânica, sondas ou cuidados intensivos.

As operadoras costumam negar esse serviço alegando que o home care não está previsto no contrato, que o procedimento não consta na lista de coberturas obrigatórias da ANS, que se trata de um benefício e não de uma obrigação contratual, que não há prestadores disponíveis na cidade do paciente, ou, ainda, impondo reavaliações constantes que, na prática, acabam reduzindo ou interrompendo um atendimento já concedido.

O que diz a legislação

A Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor formam a base de proteção ao beneficiário. A própria ANS, pela Resolução Normativa nº 465/2021 e pelo Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, reconhece que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, precisa seguir as regras de cobertura da lei. E mais: quem decide se o paciente precisa dessa modalidade de tratamento é o médico assistente, não a operadora.

Outro ponto importante é que a lista de procedimentos da ANS estabelece uma cobertura mínima, não uma lista fechada. Desde a Lei nº 14.454/2022, é possível exigir cobertura de tratamentos fora dessa lista quando há comprovação científica de eficácia, prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada.

O que a Justiça tem decidido

De modo geral, os tribunais brasileiros têm dado razão ao paciente. Quando existe indicação médica para o home care e o tratamento substitui uma internação hospitalar, a Justiça costuma entender que a recusa do plano é indevida. Alguns exemplos:

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), responsável por uniformizar o entendimento em todo o país, já decidiu várias vezes que o plano de saúde pode escolher quais doenças cobre, mas não pode escolher o tratamento no lugar do médico. Por isso, negar o home care apenas porque ele não está previsto no contrato, ou porque o médico indicou essa opção em vez de outra, costuma ser considerado abusivo. Em diversos casos, o STJ também já reconheceu que a família tem direito a indenização quando a negativa agrava o sofrimento de quem já está doente.

O tribunal está analisando esse tema de forma mais ampla, em um julgamento que vai definir uma regra única para todo o país, o Tema Repetitivo nº 1340. Até que esse julgamento termine, prevalece o entendimento de que a negativa é abusiva, posição que o próprio Ministério Público já defendeu no processo.

Quando acionar um advogado

Não é preciso esperar o quadro de saúde piorar para buscar orientação jurídica. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde se a operadora negou, reduziu ou está demorando para responder ao pedido de home care, se o plano exige reavaliações frequentes que interrompem um atendimento já autorizado, se a negativa foi verbal ou sem justificativa por escrito, ou se há urgência médica e o paciente corre risco com a interrupção do tratamento.

Nesses casos, o advogado costuma ingressar com uma ação de obrigação de fazer, junto com um pedido de liminar. Quando bem instruído, esse pedido é apreciado em poucos dias e pode determinar que a operadora inicie ou restabeleça o atendimento domiciliar antes mesmo do julgamento final do processo.

O que guardar e documentar desde já

Reunir a documentação certa, e o quanto antes, é o que sustenta um pedido judicial bem-sucedido. Guarde o relatório e a prescrição médica, com diagnóstico, necessidade do home care e, se possível, os riscos de não o realizar.

Guarde também a carta ou e-mail de negativa da operadora, ou, se a resposta não veio por escrito, o protocolo de atendimento e a data do pedido.

Mantenha uma cópia do contrato do plano e do comprovante de pagamento em dia, além de exames, laudos e relatórios de internações anteriores, quando o home care for indicado como continuidade do tratamento.

Anote os protocolos e datas de ligações feitas à central da operadora, e guarde orçamentos ou notas fiscais de despesas que a família já tenha pagado em razão da negativa, caso pretenda pedir reembolso.

Quanto mais organizada estiver essa documentação, mais rápida tende a ser a análise do pedido pelo Judiciário.

Quando há prescrição médica e o home care substitui uma internação hospitalar, a maioria dos tribunais brasileiros entende que negar esse tratamento é abusivo. Ainda assim, cada caso tem suas particularidades, como o tipo de contrato, a doença e a urgência da situação, e precisa ser avaliado individualmente.

Se você ou um familiar está passando por isso, buscar orientação jurídica o quanto antes pode ser decisivo para garantir a continuidade do tratamento sem prejuízo à saúde do paciente.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individualizada de um advogado sobre o seu caso.