Home Care: o plano de saúde é obrigado a custear fraldas e medicamentos?

Receber a notícia de que um familiar precisa de cuidados domiciliares contínuos — o chamado Home Care — já é, por si só, um momento delicado. Quando, além disso, a família se depara com a recusa do plano de saúde em fornecer itens básicos, como fraldas geriátricas e medicamentos de uso diário, a situação se torna ainda mais angustiante.

A boa notícia é que a jurisprudência brasileira já pacificou entendimento sobre o tema, protegendo o paciente e sua família contra negativas abusivas. Neste artigo, explicamos o que diz a lei e os tribunais sobre o assunto.

Home Care é extensão da internação hospitalar

Os tribunais entendem que o atendimento domiciliar não é um 'benefício extra' do plano de saúde, mas sim uma substituição da internação hospitalar, quando prescrito pelo médico assistente. Isso significa que, uma vez indicado o Home Care, a operadora não pode se recusar a custeá-lo — e qualquer cláusula contratual que tente excluir esse tratamento é considerada nula e abusiva.

E os medicamentos, o plano precisa pagar?

Em regra, os contratos de planos de saúde podem excluir medicamentos de uso domiciliar comum. Porém, quando o paciente está em regime de Home Care, essa regra muda: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que a medicação assistida no Home Care deve ser integralmente custeada pela operadora, sempre que for indispensável à manutenção do quadro clínico do paciente.

Fraldas geriátricas: um direito, não um favor

Um dos pontos que mais gera dúvida — e conflito — é o fornecimento de fraldas descartáveis e geriátricas. A jurisprudência majoritária é clara: esses insumos, assim como sondas, dietas enterais e materiais de curativo, fazem parte da assistência terapêutica integral devida ao paciente acamado ou dependente em Home Care. Ou seja, não se trata de item de conveniência, mas de necessidade básica de cuidado e dignidade.

Quando a operadora nega ou interrompe indevidamente o fornecimento desses itens, ela pode ser condenada não apenas a arcar com as despesas já suportadas pela família, mas também a pagar indenização por danos morais.

E quando o paciente depende do SUS?

A lógica muda um pouco quando o pedido é direcionado ao poder público (União, Estados ou Municípios). Nesses casos, o fornecimento de fraldas geriátricas a pacientes acamados, idosos ou com mobilidade reduzida é amplamente reconhecido pelos tribunais, com base no direito constitucional à saúde e na dignidade da pessoa humana. A responsabilidade entre os entes públicos é solidária, ou seja, a ação pode ser movida contra qualquer um deles.

É importante destacar que as exigências mais rígidas criadas para medicamentos de alto custo ou fora da lista do SUS não se aplicam a insumos como fraldas e dietas — a ausência desses itens nas listas oficiais não afasta a obrigação do Estado de fornecê-los.

O que a família precisa reunir para buscar seus direitos

Seja a ação direcionada ao plano de saúde ou ao poder público, alguns documentos são essenciais para o sucesso do pedido:

Relatório médico detalhado, com diagnóstico (CID), grau de incapacidade, necessidade do Home Care, quantidade mensal de fraldas e posologia dos medicamentos;

Comprovação da negativa administrativa, seja por protocolo de recusa da operadora, seja por ausência de resposta do ente público;

No caso de ações contra o SUS, comprovação de que a família não tem condições financeiras de arcar com os custos por conta própria.

'E se eu processar e o plano cortar o Home Care?'

Esse é, talvez, o medo mais comum entre as famílias — e também um dos motivos que mais atrasa a busca por ajuda jurídica. É importante desfazer esse receio com informação clara:

Retaliar é ilegal e se volta contra a operadora. Se o plano de saúde suspender, reduzir ou piorar o atendimento como forma de represália a uma ação judicial, essa conduta é considerada abusiva e pode, inclusive, reforçar o pedido de indenização por danos morais contra a própria operadora.

A ação já nasce protegendo a continuidade do tratamento. Na maioria dos casos, o pedido judicial busca justamente garantir a manutenção do Home Care nos mesmos moldes atuais, com fixação de multa diária (astreintes) caso a operadora descumpra a decisão. Essa multa funciona como um forte desestímulo a qualquer tentativa de corte.

É possível pedir sigilo no processo. Em determinadas situações, o advogado pode requerer que a ação tramite em segredo de justiça, reduzindo a exposição do paciente e da família perante a operadora até que a decisão seja proferida.

A ANS fiscaliza esse tipo de conduta. Reduzir ou cortar atendimento essencial após ou durante uma ação judicial pode ser levado ao conhecimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar, aumentando o risco regulatório para a operadora — mais um fator que desestimula esse tipo de retaliação.

Na prática, buscar a Justiça tende a fortalecer a posição do paciente, e não o contrário. O objetivo da ação não é criar um conflito com a operadora, mas garantir, com respaldo legal, que o tratamento já prescrito pelo médico continue sendo prestado como deveria ser desde o início.

Não fique refém de uma negativa abusiva

Se você ou um familiar está em Home Care e o plano de saúde — ou o poder público — está negando o fornecimento de fraldas ou medicamentos, saiba que existe amparo jurídico para reverter essa situação. Muitas vezes, é possível obter uma decisão judicial em caráter de urgência (liminar), garantindo o fornecimento imediato dos itens enquanto o processo tramita.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de um advogado especializado em Direito à Saúde. Cada caso possui particularidades que podem influenciar a estratégia jurídica mais adequada.